بي فاو كا إم الرابطة االتحادية للمعاقين وذوي العاهات المتعددة. رابطة مسجلة. Mein Kind ist behindert diese Hilfen gibt es

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1 بي فاو كا إم الرابطة االتحادية للمعاقين وذوي العاهات المتعددة. رابطة مسجلة Mein Kind ist behindert diese Hilfen gibt es Überblick über Rechte und finanzielle Leistungen für Familien mit behinderten Kindern von Katja Kruse المساعدات المتاحة لألطفال المعاقين نبذة عن الحقوق والمعونات المالية المخصصة ألهالي األبناء المعاقين كاتيا كروزه الرابطة االتحادية للمعاقين وذوي العاهات المتعددة. بيم شتراسه دوسلدورف Herausgeber: Bundesverband für körper- und mehrfachbehinderte Menschen e. V. Brehmstraße 5-7, Düsseldorf Tel / , Fax: 02 11/ Autorin: Katja Kruse Übersetzung: Hatem Al-Batta Juli

2 Hinweis: Der Inhalt des Merkblattes wurde sorgfältig erarbeitet. Dennoch können Irrtümer nicht ausgeschlossen werden. Auch können seit der Drucklegung des Merkblattes rechtliche Änderungen eingetreten sein. Die Autorin kann deshalb keine Gewähr für die Richtigkeit und Vollständigkeit der Informationen übernehmen. Insbesondere wird keine Haftung für sachliche Fehler oder deren Folgen übernommen. Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass bei der Schreibweise aus Gründen der Lesbarkeit die männliche Form (der Ausweisinhaber, der rechtliche Betreuer, der ausländische Staatsangehörige usw.) verwendet wird. Die Texte beziehen sich immer auf Frauen und Männer. مالحظة: لقد تم إعداد محتوى هذا المنشور بكل عناية ومع ذلك ال يستبعد وجود أخطاء. كذلك من الممكن أن تطرأ تعديالت قانونية بعد طبع المنشور. لذا فإن المؤلفة ال تتحمل أي مسؤولية إزاء صحة أو كمال المعلومات المتوفرة كما ال تتحمل أي مسؤولية تجاه األخطاء الموضوعية أو تبعاتها على وجه الخصوص. برجاء تفهم أننا نستخدم صيغة المذكر للتسهيل علي القارىء على سبيل المثال: صاحب البطاقة الراعي القانوني صاحب الجنسية األجنبية وهكذا علما بأن المقصود هو المذكر والمؤنث في آن واحد. 2

3 Inhaltsverzeichnis A) Leistungen der Krankenversicherung 11 I. Arzneimittel 12 II. Heilmittel 13 III. Hilfsmittel 14 IV. Häusliche Krankenpflege 16 V. Kurzzeitpflege bei fehlender Pflegebedürftigkeit 16 VI. Fahrkosten 17 VII. Sozialmedizinische Nachsorge für Kinder 18 VIII. Zahnersatz 18 IX. Leistungen für Eltern Krankengeld bei Erkrankung des Kindes Haushaltshilfe Begleitperson im Krankenhaus 22 X. Zuzahlungs- und Befreiungsregelungen 22 B) Leistungen bei Pflegebedürftigkeit 25 I. Leistungen der Pflegeversicherung Pflegegrade und Begutachtungssystem Überleitung der Altfälle in die neuen Pflegegrade und 32 Besitzstandsschutz 3. Begutachtung und Fristen Anspruch auf Pflegeberatung Leistungen bei häuslicher Pflege 36 a) Pflegesachleistung und Pflegegeld 37 b) Entlastungsbetrag 39 c) Leistungen bei Verhinderung der Pflegeperson 41 d) Pflegehilfsmittel 42 e) Leistungen zur Verbesserung des Wohnumfeldes 43 f) Besondere Leistungen für Pflegebedürftige in 43 ambulant betreuten Wohngruppen 6. Teilstationäre Pflege Kurzzeitpflege Vollstationäre Pflege Pflege in vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe Leistungen für Pflegepersonen 47 II. Zusammentreffen von Leistungen der Pflegeversicherung und 50 Leistungen der Eingliederungshilfe III. Hilfe zur Pflege 51 C) Nachteilsausgleiche 57 I. Der Schwerbehindertenausweis 57 II. Unentgeltliche Beförderung 60 III. Unentgeltliche Beförderung einer Begleitperson 61 IV. Parkerleichterung 61 V. Ermäßigung des Rundfunkbeitrags 61 3

4 D) Blindengeld und Blindenhilfe 62 E) Steuererleichterungen 64 I. Vergünstigungen nach dem Einkommensteuergesetz 64 II. Befreiung von der Kraftfahrzeugsteuer 67 F) Kindergeld 68 G) Leistungen zum Lebensunterhalt 69 I. Arbeitslosengeld II 70 II. Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung 71 H) Eingliederungshilfe 75 I) Bundesteilhabegesetz 77 II) Nachrangigkeit der Sozialhilfe 78 III) Einkommens- und Vermögensgrenzen 79 IV) Sonderregelung für Eltern volljähriger Kinder 82 V) Zusammentreffen von Leistungen der Eingliederungshilfe und 82 Leistungen der Pflegeversicherung VI) Entwicklungsfördernde Leistungen für minderjährige Menschen Frühförderung Kindergarten Schule 84 VII) Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft Hilfen zum Erwerb praktischer Kenntnisse Förderung der Verständigung Hilfen zum Wohnen Hilfen in betreuten Wohnmöglichkeiten Hilfen zur Teilhabe am gemeinschaftlichen und kulturellen 88 Leben 6. Hilfsmittel 89 J) Leistungen und Rechte im Rahmen von Ausbildung, Studium und Beruf 89 I. Berufsausbildung 90 II. Studium 91 III. Erwerbstätigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt Integrationsfachdienst Unterstützte Beschäftigung Begleitende Hilfen im Beruf Kündigungsschutz und Zusatzurlaub 94 IV. Werkstatt für behinderte Menschen 95 V. Tagesförderstätte 97 K) Wohnen 98 I. Fördermöglichkeiten für barrierefreies Wohnen 98 II. Leistungen für spezielle Wohnformen Vollstationäre Einrichtungen der Behindertenhilfe 102 4

5 2. Ambulant betreutes Wohnen 104 L) Das Persönliche Budget 105 M) Zuständiger Kostenträger 107 I. Kostenträger bei besonderen Behinderungsursachen 108 II. Zuständigkeitsklärung bei Leistungen zur Teilhabe 108 N) Verfahrensrecht 108 I. Widerspruchsverfahren 109 II. Klage 110 O) Rechtliche Betreuung 110 P) Das Behindertentestament 112 Ratgeber für Eltern behinderter Kinder أوالا ثانياا فهرس المحتويات: المخصصات التي تقدمها شركات التأمين الصحي: I األدوية II الوسائل العالجية III وسائل المساعدة IV الرعاية التمريضية المنزلية V الرعاية قصيرة األمد في حال عدم توفر الحاجة للرعاية VI تكاليف التنقل VII الرعاية الطبية االجتماعية لألطفال بعد العالج VIII تعويضات األسنان IX المساعدات المخصصة للوالدين 1 المخصصات العالجية في حال مرض الطفل 2 مساعدة في التدبير المنزلي 3 شخص مرافق في المستشفى X اإلعفاء من دفع مبالغ إضافية الخدمات التي تقدم للحاالت المحتاجة للرعاية I مخصصات شركات تأمين الرعاية 1. درجات الرعاية وأنظمة التقييم 2. نقل الحاالت القديمة إلى درجات الرعاية الجديدة وحماية المكتسبات 3. التقييم والمهالت الزمنية 4. األحقية في الحصول على استشارة خاصة بالرعاية 5. المساعدات المخصصة للزيارات المنزلية أ( المخصصات العينية والنقدية ب( مخصصات لتخفيف األعباء

6 ثالثاا رابعاا خامساا سادساا سابعاا ثامناا ت( المخصصات التي تدفع في حال تعذر مجيء الشخص القائم بالرعاية ث( وسائل ومعدات الرعاية ج( مخصصات لتحسين محيط المسكن ح( مساعدات خاصة لمستحقي الرعاية القاطنين في مساكن جماعية تحظى بخدمات رعوية بشكل متنقل 6. الرعاية السريرية الجزئية 7. الرعاية قصيرة األمد 8. الرعاية السريرية الكاملة 9. الرعاية في إطار المرافق ذات الطابع السريري الكامل 10. مخصصات األشخاص القائمين على الرعاية II التقاء المساعدات الخاصة بالتأمين الرعوي ومخصصات مساعدة الدمج III المساعدات الخاصة بالرعاية تعويض األضرار الناجمة I البطاقات المخصصة لذوي اإلعاقة الشديدة II التنقل المجاني بوسائل المواصالت III التنقل المجاني للشخص المرافق IV تسهيالت تتعلق بمواقف السيارات V الحصول على تخفيض من رسوم اإلذاعة والتلفزة مخصصات ومساعدة مكفوفي البصر التسهيالت الضريبية I تسهيالت طبقا لقانون ضريبة الدخل II اإلعفاء من ضريبة المركبات مخصصات األطفال مخصصات المعيشة II مخصصات البطالة من الفئة I II مخصصات الضمان االجتماعي لتأمين العيش في مرحلة الشيخوخة وعند تناقص القدرة على العمل المساعدة في االندماج في النسيج المجتمعي: I قانون المشاركة االتحادي II تبعية المساعدات االجتماعية III حدود الدخل والممتلكات IV ضوابط خاصة بأسر أبناء بالغين V تطابق مخصصات التأمين الرعوي وخدمات المساعدة في االندماج VI مخصصات محفزة لنمو وتطور القاصرين: 1.التخفيز المبكر 2.رياض األطفال 3.المدرسة VII مخصصات للمشاركة في الحياة المجتمعية 1. مساعدات الكتساب معلومات عملية 6

7 تحفيز التفاهم 3. مساعدات تخص المسكن 4. مساعدات في الحصول على المرافق الخاضعة للرعاية 5. مساعدات من أجل إشراك المعاقين في الحياة اإلجتماعية والثقافية 6. وسائل المساعدة الخدمات والحقوق المتعلقة بالتعليم والدراسة الجامعية والمهنة: I التأهيل المهني II الدراسة III مزاولة المهنة في سوق العمل العام 1. خدمة متخصصة تتعلق باالندماج 2. التوظيف المدعوم 3. مساعدات مصاحبة للمهنة 4. الحماية من إنهاء الخدمات والعطالت اإلضافية IV ورشة العمل الخاصة بالمعاقين V مراكز التأهيل النهاري المسكن I إمكانيات الدعم لمسكن خال من العراقيل II خدمات من أجل تهيئة المسكن بشكل مالئم 1. مرافق مساعدة المعاقين الخاضعة للخدمات السريرية الكاملة 2. مسكن خاضع لرعاية متنقلة الميزانية الشخصية الجهة المسؤولة والمتحملة للتكاليف I الجهات المانحة في بعض مسببات اإلعاقة الخاصة II شرح التخصصات بشأن الخدمات المتعلقة بالمشاركة اإلجراءات القانونية I قضايا االعتراض والطعن II الدعاوى الرعاية القانونية وصية الشخص المعاق تاسعاا عاشراا حادي عشر ثاني عشر ثالث عشر رابع عشر خامس عشر المراجع التبرعات 7

8 Vorbemerkung Für behinderte Menschen und ihre Familien ist es nicht immer leicht, sich im Dickicht der Sozialleistungen zurechtzufinden. Die vorliegende Broschüre will daher einen Überblick über die Leistungen geben, die Menschen mit Behinderungen zustehen. Sie ist als erste Orientierungshilfe gedacht und erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Hinweise auf vertiefende Rechtsratgeber werden am Ende der einzelnen Kapitel gegeben. Die Bestelladressen sind im Anhang der Broschüre aufgeführt. Jedes Kapitel enthält außerdem Hinweise für Menschen mit ausländischer Staatsangehörigkeit. Der Zugang dieser Personengruppe zu Sozialleistungen für Menschen mit Behinderung ist in mehrfacher Hinsicht erschwert. Zur Unübersichtlichkeit des Sozialrechts treten sprachliche Barrieren sowie komplizierte ausländerrechtliche Regelungen hinzu. Leistungsausschlüsse können sich in diesen Fällen zum Beispiel aus einem bestimmten Aufenthaltstitel und der Aufenthaltsdauer ergeben oder lediglich auf einzelne Leistungsarten beziehen. Da die diesbezügliche Rechtslage sehr kompliziert und vom Einzelfall abhängig ist, beschränkt sich die Broschüre auf einige erste allgemeine Hinweise. Vertiefende Rechtsratgeber zu den ausländerrechtlichen Fragestellungen werden ebenfalls im Anhang der Broschüre genannt. Düsseldorf im April 2017 Katja Kruse 8

9 تمهيد: ليس من السهل على الشخص المعاق أن يتدبر أمره أمام بين كل هذا الكم الهائل والمعقد من المساعدات االجتماعية. لذا فإن هذا الكتيب يسلط الضوء على المساعدات والخدمات المخصصة لذوي االحتياجات الخاصة. وقد ارتأينا أن يكون هذا الكتيب أول خطوة تأخذ بيد المعاقين لذا فنحن ال ندعي من وراءها الكمال أو اإلحاطة بجميع األمور. وقد روعيت فيه اإلشارة عند نهاية كل فصل من الفصول إلى مراجع وكتيبات قانونية أخرى أكثر تفصيال. كما تم إدراج عناوين طلب هذه الكتيبات كملحق لهذا الكتيب. وعالوة عن ذلك يتضمن كل فصل من الفصول مالحظات لمن يمتلكون جنسيات أجنبية حيث أن وصول هذه الفئة من األشخاص للمساعدات االجتماعية المخصصة لذوي االحتياجات الخاصة يعد أمرا عسيرا نظرا لغموض القوانين االجتماعية ووجود عوائق لغوية باإلضافة إلى تعقيدات قانون األجانب. فمثال تقتصر بعض اإلقصاءات من الحصول على اإلعانات على بعض فئات اإلقامة أو بموجب بعض فترات محددة من اإلقامة أو تستند على أنواع محددة من المساعدات. ونظرا لصعوبة وتعقيدات القوانين والتشريعات وتوقفها على بعض الحاالت الفردية دون غيرها فإن هذا الكتيب يقتصر على بعض اإلرشادات األولية العامة. ولم أراد االستزادة فتم التنويه في ملحق الكتيب إلى بعض المصادر المرشدة التي تتعمق في توضيح أسئلة تتعلق بقوانين األجانب. دوسلدورف في أبريل 2017 كاتيا كروزه 9

10 Abkürzungsverzeichnis AsylbLG قانون مخصصات المتقدمين بطلبات اللجوء Asylbewerberleistungsgesetz القانون المدني األلماني BGB Bürgerliches Gesetzbuch ea قصور في الكفاءة الحياة اليومية eingeschränkte Alltagskompetenz االتحاد األوروبي EU Europäische Union GdB درجة اإلعاقة Grad der Behinderung الناشر Hrsg. Herausgeber الخدمة الطبية لشركة التأمين MDK Medizinischer Dienst der Krankenkasse PB الميزانية الشخصية Persönliches Budget القوانين االجتماعية SGB Sozialgesetzbuch SGB II SGB V SGB IX SGB XI SGB XII UB قانون التأمين األساسي للباحثين عن عمل (Recht der) Grundsicherung für Arbeitssuchende قانون التأمين الصحي (Recht der) Gesetzlichen Krankenversicherung قانون إعادة التأهيل (Recht der) Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen ومشاركة المعاقين (Recht der) Sozialen Pflegeversicherung المساعدات االجتماعية (Recht der) Sozialhilfe التوظيف المدعوم Unterstützte Beschäftigung WfbM ورشة ذوي االحتياجات الخاصة Werkstatt für behinderte Menschen z.b. على سبيل المثال zum Beispiel 10

11 A) Leistungen der Krankenversicherung Die Krankenkasse gewährt den Versicherten Leistungen zur Früherkennung und Behandlung von Krankheiten. Der Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung ist im Sozialgesetzbuch V festgelegt. Bei den privaten Krankenkassen ergibt sich das Leistungsspektrum aus dem jeweiligen Versicherungsvertrag. Die nachfolgende Übersicht beschränkt sich auf die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Hinweise für Menschen mit ausländischer Staatsangehörigkeit Auch ausländische Staatsangehörige, die in Deutschland leben und Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung sind, können diese Leistungen beanspruchen. Menschen mit ausländischer Staatsangehörigkeit, die in Deutschland einer sozialversicherungspflichtigen Beschäftigung nachgehen oder Arbeitslosengeld II beziehen, sind pflichtversichert in der gesetzlichen Krankenkasse. Bei ausländischen Staatsangehörigen, die nicht krankenversichert sind und Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung beziehen, wird die Krankenbehandlung von der Krankenkasse gegen Kostenerstattung durch den Sozialhilfeträger übernommen. Dasselbe gilt für Asylsuchende und diesen gleichgestellte ausländische Staatsangehörige, die Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG) beziehen, wenn sie sich seit 15 Monaten in Deutschland aufhalten. In den ersten 15 Monaten des Aufenthalts besteht für diese Personengruppe nach dem AsylbLG lediglich ein Anspruch auf die erforderliche Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände. Auch sind Leistungen bei Schwangerschaft und Geburt zu gewähren. Weitere Leistungen können übernommen werden, wenn dies im Einzelfall zur Sicherung der Gesundheit oder zur Deckung besonderer Bedürfnisse von Kindern erforderlich ist. أوال( المخصصات التي تقدمها شركات التأمين الصحي: تتيح شركة التامين الصحي لألشخاص الم ؤم ن عليهم خدمات من أجل التعرف المبكر على األمراض ومعالجتها. وينص كتاب القانون االجتماعي V على مقدار ونوعية الخدمات التي تقدمها شركات التأمين. أما فيما يخص شركات التأمين الصحي الخصوصية فتتوقف نوعية الخدمات العالجية التي تقدمها الشركة على العقد المبرم. النبذة التالية تقتصر فقط على الخدمات التي تقدمها شركات التأمين الصحي القانونية. إرشادات ألصحا الجنسيات األجنبية: يحق ألصحاب الجنسيات األجنبية المقيمين في ألمانيا والمؤمن عليهم في شركات التأمين الصحي الحصول على هذه المخصصات أيضا. أما أصحاب الجنسيات األجنبية ممن يمارسون في ألمانيا عمال يلزمهم بإبرام عقد ضمان اجتماعي أو يتقاضون مخصصات البطالة من الفئة II فيتعين عليهم التأمين في شركة للتأمين الصحي 11

12 القانونية. أما أصحاب الجنسيات األجنبية ممن ليس لديهم تأمين صحي ويتقاضون مخصصات التأمين األساسي في الشيخوخة وعند نقص القدرة على العمل فإن من قبل الجهة االجتماعية المسؤولة عن شركة التأمين تتحمل العالج الصحي مقابل تعويض للتكاليف تقديم المساعدة االجتماعية. األمر ذاته يسري بالنسبة للمتقدمين بطلبات لجوء وأمثالهم من أصحاب الجنسيات األجنبية ممن يتقاضون مساعدات وفقا لقانون مساعدات المتقدمين بطلبات لجوء إذا كانوا يقيمون في ألمانيا منذ شهرا حيث يحق لهذه الفئة تلقي العالج الالزم فقط عند اإلصابة بأمراض حادة أو الشعور بآالم وذلك لقانون مساعدات الالجئين. يضاف إليها مساعدات في حاالت الحمل والوضع. كذلك فإن مساعدات أخرى يمكن تلقيها في بعض الحاالت الفردية كضمان حماية الصحة أو تغطية 15 المستلزمات الخاصة لدى األطفال. I. Arzneimittel Versicherte haben Anspruch auf verschreibungspflichtige Arzneimittel. Medikamente, die in den Apotheken frei verkäuflich sind, können grundsätzlich nicht zu Lasten der Krankenkasse ärztlich verordnet werden. Von diesem Grundsatz gibt es drei Ausnahmen. Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind verordnungsfähig: - für Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr, - für Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr und - unabhängig vom Alter für Versicherte, wenn das Medikament als Standard-Therapie zur Behandlung einer schwerwiegenden Erkrankung erforderlich ist. Die Medikamente, die in letzterem Fall bei bestimmten Diagnosen ausnahmsweise ärztlich verordnet werden dürfen, sind in Anlage I zum Abschnitt F der Arzneimittel-Richtlinie abschließend festgelegt. Aufgeführt sind dort z.b. Abführmittel zur Behandlung bei Tumorleiden oder neurogener Darmlähmung sowie Antiseptika und Gleitmittel für Versicherte mit Katheterisierung. Die Liste wird ständig aktualisiert und ist im Internet unter abrufbar. Auch bestimmte verschreibungspflichtige Arzneimittel werden für Erwachsene nicht mehr von der Krankenversicherung bezahlt. Es handelt sich dabei z.b. um Medikamente zur Behandlung von Erkältungskrankheiten sowie Abführmittel. Für zahlreiche Arzneimittel gelten Festbeträge. Übersteigt der Preis des Medikaments den von den Krankenkassen festgesetzten Betrag, ist die Differenz von den Versicherten zu zahlen. 12

13 I األدوية: للمؤم ن عليهم الحق في الحصول على األدوية التي تصرف من قبل الطبيب. أما األدوية التي يمكن شراؤها من الصيدليات فال يمكن صرفها من قبل الطبيب على حساب شركات التأمين. يستثنى من هذا القانون ثالث حاالت في حين يجب الحصول على األدوية التي ال تستوج صرفاا من الطبي من خالل توصية وذلك: لألطفال إلى سن 12 عاما كامال لألحداث ممن يعانون اضطرابا في النمو إلى سن 18 عاما كامال في حال اقتضت الضرورة الحصول على دواء لمعالجة مرض شديد بغض النظر عن سن المؤم ن عليه. تم إدراج األدوية التي يسمح التوصية عليها استثنائيا في الحالة األخيرة في بعض التشخيصات ضمن الملحق I الجزء F من التوجيه الخاص باألدوية حيث تم هناك على سبيل المثال إدراج األدوية الم س ه لة لعالج آالم األورام أو شلل المصران العصبي وكذلك مضادات التشنج وكذلك المواد الهالمية لألشخاص المؤمن عليهم ممن تم تزويدهم بمقسطر. ويتم تحديث هذه القائمة بشكل دائم ويمكن تحميلها من خالل زيارة موقع. كما أن شركات التأمين الصحي لم تعد تتحمل نفقات بعض األدوية التي تستوجب الصرف من قبل الطبيب للبالغين إذ يتعلق األمر في ذلك على سبيل المثال بأدوية لمعالجة أمراض األنفلونزا واألدوية المسهلة. لقد تم تحديد مبالغ ثابتة للعديد من األدوية وفي حال تخطى سعر الدواء المبلغ المحدد من قبل شركات التأمين الصحي ينبغي على المؤم ن عليه تسديد الفارق في التكاليف. II. Heilmittel Versicherte können folgende Heilmittel beanspruchen: - Krankengymnastik (auch besondere Methoden, wie z.b. Bobath oder Vojta) - Ergotherapie - Logopädie - Massagen Die Konduktive Förderung nach Petö und die Hippotherapie werden nicht von der Krankenkasse bezahlt. III. Hilfsmittel Auch Hilfsmittel gehören zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung. Typische Hilfsmittel sind z.b. Hörgeräte, Prothesen und Rollstühle. 13

14 II الوسائل العالجية: للمؤم ن عليهم الحق في الحصول على وسائل العالج التالية: العالج الطبيعي )ويشمل ذلك أيضا األساليب العالجية المتخصصة مثل بوبات وفويتا( العالج من خالل التشغيل واكتساب المهارات واالرتباط بالبيئة عالج النطق التدليك ال تتحمل شركات التأمين الصحي األساليب العالجية المتخصصة جدا مثل أسلوب بيتو وتلك الذي تستخدم فيها الخيول. III. Hilfsmittel Auch Hilfsmittel gehören zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung. Typische Hilfsmittel sind z.b. Hörgeräte, Prothesen und Rollstühle. Sehhilfen (z.b. Brillen) sind ebenfalls Hilfsmittel. Sie werden allerdings nur noch von der Krankenkasse bezahlt - für Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sowie - für volljährige Menschen, die schwer sehbeeinträchtigt sind. Bei Versicherten, die an Epilepsie oder cerebralen Bewegungsstörungen erkrankt sind und bei denen darüber hinaus eine besondere Sturzgefahr besteht sowie bei einäugigen Versicherten finanziert die Krankenkasse außerdem Kunststoffgläser zur Vermeidung von Augenverletzungen. Für bestimmte Hilfsmittel gelten bundeseinheitliche Festbeträge (z.b. orthopädische Einlagen, Hörgeräte, Kompressionsstrümpfe, Sehhilfen). Bei diesen Hilfsmitteln zahlt die Krankenkasse grundsätzlich nur noch den Festbetrag. Entscheiden sich Versicherte für ein Hilfsmittel, das preislich über dem Festbetrag liegt, müssen sie die Mehrkosten selber tragen. Reicht der Festbetrag für den Ausgleich der konkret vorliegenden Behinderung objektiv nicht aus, muss die Krankenkasse die Kosten für das benötigte Hilfsmittel in voller Höhe übernehmen. Hilfsmittel können Versicherte grundsätzlich nur in den Sanitätshäusern und Apotheken sowie bei den Herstellern erhalten, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Wenn ein berechtigtes Interesse besteht, können Versicherte ausnahmsweise einen anderen Leistungserbringer wählen. Dadurch entstehende Mehrkosten haben sie selbst zu tragen. Ein berechtigtes Interesse kann z.b. vorliegen, wenn ein individueller Anpassungsbedarf erforderlich ist oder das Vertrauensverhältnis zum Vertragspartner der Krankenkasse fehlt. 14

15 Dient ein benötigtes Hilfsmittel allein dazu, die Folgen einer Behinderung im beruflichen, gesellschaftlichen oder privaten Bereich auszugleichen, kommen andere Kostenträger für die Finanzierung in Betracht. Beispielsweise ist es nicht Aufgabe der Krankenkasse, einen blinden Menschen mit einem blindengerechten Computer zu versorgen, wenn dieses Hilfsmittel für ein Studium oder eine berufliche Tätigkeit benötigt wird. In derartigen Fällen kann das Hilfsmittel vom Sozialamt oder der Arbeitsagentur zu leisten sein. Die Abgrenzung, welcher Kostenträger für welches Hilfsmittel zuständig ist, kann sich in Einzelfällen als schwierig erweisen. III وسائل المساعدة: 15 تشمل الخدمات التي تقدمها شركات التأمين الصحي القانونية الوسائل والكراسي المتحركة. - - كذلك فإن النظارات تعتبر وسائل مساعدة إال أنها ال تزال ت دفع من قبل شركات التأمين لألطفال واألحداث إلى أن يبلغوا سن ال 18 عاما للبالغين ممن يعانون من ضعف شديد في البصر. المساعدة كأجهزة السمع والمقومات وتمول شركة التأمين الصحي نظارات تصنع من مادة اللدائن للمؤمن عليهم ممن يعانون من اضطرابات حركية دماغية أو ممن يعانون من خطر السقوط أو من فقدوا إحدى عينيهم وذلك بغية تجنب تعريض العين للجروح. مبالغ محددة هناك وموحدة على مستوى جمهورية ألمانيا االتحادية لبعض الوسائل المساعدة مثل )شرائح األحذية الطبية وأجهزة السمع والجوارب الضاغطة والوسائل المساعدة على النظر( إذ أن شركات التأمين ال تدفع مبدئيا إال المبالغ المحددة. وفي حال استقر رأي المؤم ن عليه على وسيلة طبية مساعدة يتجاوز ثمنها المبلغ المحدد فيتعين عليه دفع الفارق بنفسه. أما في حال لم يكف المبلغ المحدد لتعويض اإلعاقة التي يعاني منها الشخص يتوجب حينئذ على شركة التأمين دفع نفقات الوسيلة الطبية بالكامل. ويمكن للمؤم ن عليهم الحصول على الوسائل الطبية بشكل مبدئي من المحال التي تبيع المعدات الطبية والصيدليات أو من خالل طلبها من الشركات المنتجة لها التي أبرمت عقد شراكة مع شركات التأمين الصحي. وفي حال كان هناك سببا مقنعا يمكن للمؤمن عليهم في بعض الحاالت االستثنائية اختيار من يقدم لهم خدمات من شركات التأمين األخرى مع تحمل دفع الفارق في النفقات الناجمة عن ذلك. ومن بين هذه األسباب المقنعة على سبيل المثال في حال كانت هناك حاجة إلى التكيف الفردي أو في حال انعدام الثقة مع الشركة المبرمة لعقد مع شركة التأمين. أما في حال أدت الوسيلة الطبية الضرورية بمفردها بالغرض المتمثل في تعويض تبعات اإلعاقة في المحيط المهني أو االجتماعي أو الشخصي يمكن عندها االستعانة بجهة مانحة أخرى بشأن التمويل.

16 فعلي سبيل المثال ليس من واجب شركة التأمين الصحي أن تزود شخصا ضريرا بجهاز كمبيوتر خاص بمكفوفي البصر إذا كان احتياج هذه الوسيلة المساعدة منوطا بأغراض الدراسة أو العمل فمن يتحمل النفقات في مثل هذه الحاالت هو مكتب الشؤون االجتماعية أو مكتب العمل مع مراعاة أن تحديد م ن هو المختص بتحمل للنفقات يعد أمرا صعبا ويتوقف على دراسة كل حالة بعينها. IV. Häusliche Krankenpflege Versicherte haben einen Anspruch darauf, in ihrem Haushalt, in ihrer Familie, in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten häusliche Krankenpflege zu erhalten, wenn dies erforderlich ist, um eine Krankheit zu heilen oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Häusliche Krankenpflege kann z.b. in der Verabreichung von Medikamenten oder Spritzen bestehen. Voraussetzung für den Anspruch ist, dass die Krankenpflege nicht von einer im Haushalt lebenden Person ausgeführt werden kann. Bei Menschen mit besonders hohem Pflegebedarf muss die Krankenversicherung auch in Werkstätten für behinderte Menschen häusliche Krankenpflege erbringen. IV الرعاية التمريضية المنزلية: يحق للمؤم ن عليهم الحصول على رعاية طبية في المنزل واألسرة والمسكن والمدارس ورياض األطفال في حال استدعت الضرورة ذلك بغية االستشفاء من مرض ما أو تخفيف معاناة المريض. تتمثل هذه الرعاية الطبية في إعطاء المريض أدوية أو حقن على سبيل المثال. ولتوفر أحقية الحصول على هذه الرعاية الطبية يجب أن يتحقق شرط أن ال يقيم من يقوم بالرعاية في المنزل. وفي بعض حاالت األشخاص الذين هم بحاجة ملحة إلى الرعاية يجب على شركة التأمين الصحي تأمين رعاية طبية منزلية حتى في الورشات التي يعمل فيها أشخاص من ذوي االحتياجات الخاصة. V. Kurzzeitpflege bei fehlender Pflegebedürftigkeit Versicherte, die nicht pflegebedürftig sind oder maximal Pflegegrad 1 haben, können von der Krankenkasse Kurzzeitpflege erhalten, wenn Leistungen der häuslichen Krankenpflege nicht ausreichen, um die Versorgung im Haushalt des Versicherten sicherzustellen. Kurzzeitpflege bedeutet, dass der Versicherte für einen begrenzten Zeitraum in einer stationären Einrichtung rund um die Uhr betreut wird. In Betracht kommt dies z.b. bei schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung. Der Anspruch ist auf maximal acht Wochen und bis zu Euro pro Jahr beschränkt. Versicherte, die den Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 haben, können Kurzzeitpflege von der Pflegekasse beanspruchen (siehe dazu die Ausführungen in Kapitel B) I. 7.) 16

17 V الرعاية قصيرة األمد في حال عدم توفر الحاجة للرعاية يحق للمؤمن عليهم ممن ال يعتبرون بحاجة إلى الرعاية أو تم تصنيفهم تحت درجة الرعاية قصيرة األمد في حال عدم كفاية 1 تلقي رعاية المساعدات الخاصة بالرعاية المرضية المنزلية من أجل توفير العالج الطبي في منزل المؤمن عليه. الرعاية قصيرة األمد تعني تلقي المؤمن عليه الرعاية في منشأة سريرية وضمن فترة زمنية محدودة على مدار الساعة على سبيل المثال عند اإلصابة بمرض شديد أو تردي الحالة الصحية بشكل بالغ بعد اإلقامة في المستشفى على وجه الخصوص أو بعد الخضوع لعملية جراحية في العيادة الخارجية أو بعد تلقي المعالجة الطبية في العيادة الخارجية. ويقتصر هذا االستحقاق على فترة زمنية تستغرق ثمانية شهور على أقصى تقدير ويصل إلى قيمة أقصاها يورو سنويا أما المؤمن عليهم ممن يندرجون تحت درجات الرعاية أو 2 قصيرة األمد من شركة تأمين لرعاية الطبية )أنظر التفاصيل المدرجة في الفصل ثانيا I 7( فيحق لهم الحصول على رعاية VI. Fahrkosten Fahrkosten, die für Fahrten zur ambulanten Behandlung entstehen, werden nur in Ausnahmefällen und nach vorheriger ärztlicher Verordnung und Genehmigung durch die Krankenkasse übernommen. Gezahlt werden Fahrten für Versicherte, die einen Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen ag (außergewöhnliche Gehbehinderung), Bl (blind) oder H (hilflos) haben oder die den Pflegegrad 3, 4 oder 5 nachweisen können. Bei Einstufung in den Pflegegrad 3 ist zusätzlich erforderlich, dass die Versicherten wegen dauerhafter Beeinträchtigung ihrer Mobilität einer Beförderung bedürfen. Für Versicherte, die zum 1. Januar 2017 von der bisherigen Pflegestufe 2 in den Pflegegrad 3 übergeleitet worden sind, gilt Bestandsschutz. Sie müssen die zusätzliche Voraussetzung nicht erfüllen. Übernommen werden außerdem die Fahrkosten von Dialyse-Patienten oder Krebs- Patienten, die zur Strahlen- oder Chemotherapie fahren müssen. VI نفقات التنقل: يتم تحمل النفقات التي تنشأ عن السفر والتنقالت بغرض العالج في العيادة الخارجية )العالج الذي ال يستوجب استقباال سريريا ) في بعض الحاالت االستثنائية فقط وبعد التوصية عليها من الطبيب والموافقة من قبل شركة التأمين الصحي. ويتم دفع هذه النفقات للمؤمن عليهم ممن بحوزتهم بطاقة إعاقة بالغة مشار إليها ag برمز إثبات درجة اإلعاقة أي )إعاقة مشي غير عادية( أو Bl أي )كفيف( أو H أو 4 أو 3 5. ومن يصنفون ضمن درجة الرعاية 3 )عاجز( أو من بإمكانهم تقتضي الضرورة احتياجهم إلى إمكانية التنقل وذلك بسبب إعاقتهم الحركية الدائمة. أما المؤمن عليهم ممن تم نقلهم من درجة 17

18 الرعاية 2 إلى درجة الرعاية 3 اعتبارا من 1 يناير 2017 فيسري عليهم حماية المكتسبات لذا فال يتوجب عليهم اإليفاء بشرط إضافي. كما يتم تحمل نفقات التنقل لمرضى غسيل الكلى أو السرطان الذين يجب عليهم استخدام المواصالت للوصول إلى العالج الشعاعي أو الكيميائي. VII. Sozialmedizinische Nachsorge für Kinder Chronisch kranke und schwerstkranke Kinder haben im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung oder eine stationäre Rehabilitation Anspruch auf sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen. Damit soll die im Einzelfall erforderliche Koordinierung der verordneten Leistungen im häuslichen Bereich sichergestellt und hierdurch der Übergang von der Akutversorgung in die Familie erleichtert werden. Zu diesem Zweck werden unter anderem unterstützende Gespräche mit den Eltern und Angehörigen geführt sowie die Anbindung an ambulante Hilfen, Beratungsstellen und Selbsthilfegruppen geplant. Voraussetzung für den Anspruch ist, dass das Kind das 14. Lebensjahr bzw. in besonders schwerwiegenden Fällen das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat. Die sozialmedizinische Nachsorge muss außerdem notwendig sein, um den stationären Aufenthalt zu verkürzen oder die anschließende ambulante ärztliche Behandlung zu sichern. VII الرعاية الطبية واالجتماعية لألطفال بعد العالج يحق لألطفال الذين يعانون من أمراض مزمنة وأمراض شديدة الحصول على رعاية طبية واجتماعية الحقة تلي تلقيهم المعالجة في المستشفيات أو خضوعهم إلعادة التأهيل السريري. وبذلك يتم ضمان تنسيق الخدمات الموصوفة في نطاق المنزل وكذلك تسهيل نقل الحصول على المعالجة الطبية الطارئة إلى األسرة. ولتحقيق هذا الغرض يتم إجراء أحاديث مساندة مع الوالدين واألهل وكذلك تمهيد الطريق أمام التواصل مع المرافق والمؤسسات التي تقدم خدمات المساعدة الطبية النهارية وهيئات االستشارة فيما يتعلق بالقوانين واالجتماعية ومجموعات المساعدة الذاتية. شرط الحصول على هذا النوع من الرعاية هو إتمام سن ال 14 أو عدم إكمال ال 18 في بعض الحاالت الجسيمة والمستعصية تحديدا. كما يتعين أن تكون الرعاية الطبية االجتماعية أمرا ضروريا بغية تقصير اإلقامة السريرية أو تأمين ما يلي ذلك من معالجة طبية في القسم النهاري من المستشفى. VIII. Zahnersatz Versicherte können die medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz beanspruchen. Der Zahnersatz umfasst beispielsweise Zahnkronen, Brücken und in medizinisch begründeten Fällen auch Implantate. Vor Behandlungsbeginn stellt der Zahnarzt einen Heilund Kostenplan auf, der von der Krankenkasse geprüft und genehmigt werden muss. Übernommen wird von der Krankenversicherung ein Festzuschuss, der sich nach dem jeweiligen Befund richtet. Der Zuschuss beläuft sich auf 50 Prozent der Kosten für eine 18

19 durchschnittlich teure Regelversorgung. Er erhöht sich um 20 Prozent, wenn der Versicherte für regelmäßige Zahnpflege gesorgt hat und sich in den letzten fünf Jahren vor Behandlungsbeginn mindestens einmal jährlich zahnärztlich untersuchen lassen hat. Kinder zwischen 6 und 18 Jahren müssen die zahnärztliche Untersuchung in jedem Kalenderhalbjahr wahrgenommen haben. Für die Bezieher geringer Einkommen sieht das Gesetz außerdem eine Härtefallregelung vor. Sie erhalten grundsätzlich den doppelten Festzuschuss, um die Regelversorgung bezahlen zu können. Die Härtefallregelung gilt für Versicherte, die ein monatliches Bruttoeinkommen von bis zu Euro haben oder Hilfe zum Lebensunterhalt oder Leistungen der Grundsicherung im Alter oder bei Erwerbsminderung nach dem SGB XII beziehen oder Arbeitslosengeld II erhalten oder in einem Heim leben, sofern die Kosten der Heimunterbringung durch den Sozialhilfeträger getragen werden. Zahnärzte, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, sind verpflichtet, die Regelversorgung zu den in den Festzuschüssen genannten Beträgen zu erbringen. Wählen Versicherte einen über die Regelversorgung hinausgehenden Zahnersatz, erhalten sie den Festzuschuss und müssen die Mehrkosten selber tragen. Dies gilt auch für Versicherte mit Härtefallstatus. Die Mehrkosten können auch nicht von der Sozialhilfe übernommen werden. VIII تعويضات األسنان يحق للمؤم ن عليهم الحصول على المعالجة الضرورية طبيا فيما يخص األسنان االصطناعية. وتشمل األسنان االصطناعية على سبيل المثال الجسور و التيجان وفي بعض األحيان المغروسات على أن يعد الطبيب المعالج كشفا مبدئيا بالعالج والنفقات يجب أن ي درس ويسمح به من قبل شركة التأمين. وما تقوم شركة التأمين بتحمله هو مبلغ إضافي ثابت يحدد وفقا للتقرير الطبي. وتبلغ قيمة المبلغ حوالي 50 في المئة من التكاليف من قيمة المعالجة االعتيادية متوسطة الثمن. وتزداد قيمة هذا المبلغ بمعدل 20 في المئة في حال عمد المؤم ن عليه على العناية بأسنانه بشكل منتظم وفي حال أخضع نفسه في األعوام الخمسة الماضية لفحص طب األسنان لمرة واحدة سنويا على األقل قبل بدء المعالجة. أما األطفال الذين تتراوح أعمارهم ما بين 6-18 عاما فيجب عليهم الخضوع لفحص طب األسنان مرة كل ستة أشهر. 19

20 أما بالنسبة لمن يتقاضون أجورا متدنية فإن القانون ينص بشأنهم على تدابير مخصصة ل"ذوي الحاالت المستعصية" حيث يحصلون على ضعف مقيمة المعونات وذلك بغية تمكينهم من تلقي العالج الالزم. ويندرج تحت تعريف "الحاالت المستعصية" ما يلي: Der Anspruch besteht für 10 Arbeitstage je Kind und Jahr, bei Alleinerziehenden für 20 Arbeitstage je Kind und Jahr. Ohne zeitliche Begrenzung besteht der Anspruch für einen 20 - من يتقاضي مبلغ إجمالي يصل إلى يورو شهريا من يتقاضى مساعدة في نفقات المعيشة أو مساعدات لتأمين العيش في سن الشيخوخة أو عند تناقص القدرة على العمل طبقا لكتاب القوانين االجتماعية الثاني عشر من يسكن في مسكن "مخصص للمحتاجين للرعاية" طالما كانت نفقات المبيت فيه مدفوعة من قبل الجهة المانحة للمساعدات االجتماعية. وي لز م أطباء األسنان الذين يقدمون العالج الطبي المدفوع من قبل شركات التأمين القانونية بتقديم العالج الطبي طبقا لقيمة المعونات الثابتة والمعتادة. أما في حال اختار المؤمن عليهم طبيب أسنان من خارج نطاق العالج االعتيادي فيحصلون على قيمة المعونات الثابتة ويتعين عليهم حينئذ دفع الفارق في النفقات بنفسهم. األمر نفسه يسري بالنسبة لذوي الحاالت المستعصية. كما ال تتحمل الجهة المانحة للمساعدات االجتماعية الفارق في النفقات. IX. Leistungen für Eltern Gesetzlich krankenversicherte Eltern können Leistungen von der Krankenkasse erhalten, wenn sie z.b. wegen der Erkrankung ihres Kindes nicht arbeiten können oder selbst erkrankt sind und deshalb Hilfe bei der Betreuung ihrer Kinder und der hauswirtschaftliche Versorgung benötigen. Im Einzelnen handelt es sich dabei um folgende Leistungen: IX المساعدات المخصصة للوالدين: يحقل لآلباء المؤمن عليهم صحيا في شركات تأمين قانونية تلقي مخصصات من شركات التأمين في حال تعذر عملهم بسبب مرض ابنهم أو تعرضهم للمرض أنفسهم مما يترتب عنه احتياجهم للمساعدة في رعاية ابنهم وفي تزويده بالعالج في المنزل. وتشمل هذه المخصصات البنود التالية: 1. Krankengeld bei Erkrankung des Kindes Versicherte Eltern, die berufstätig sind, haben Anspruch auf Krankengeld, wenn ein ärztliches Attest bestätigt, dass sie ihr erkranktes Kind pflegen oder betreuen müssen und deshalb nicht zur Arbeit gehen können. Das erkrankte Kind muss gesetzlich krankenversichert sein und darf das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet haben oder es muss behindert und auf Hilfe angewiesen sein. Ferner darf keine andere im Haushalt lebende Person zur Betreuung des Kindes zur Verfügung stehen.

21 Elternteil, wenn das Kind an einer schweren, unheilbaren Erkrankung leidet, die eine begrenzte Lebenserwartung von Wochen oder wenigen Monaten erwarten lässt. Krankengeld kann in diesem Fall auch geltend gemacht werden, wenn das Kind stationär versorgt wird oder ambulante Leistungen eines Hospizes erhält. 1. المخصصات العالجية في حال مرض الطفل يحق للوالدين العاملين الحصول على مخصصات عالجية أو معونة مرضية في حال قدموا شهادة طبية تثبت أنهم يقدمون الرعاية الطبية البنهم المريض وهو ما يحول دون ذهابهم للعمل. ويجب في هذه الحالة أن يكون قد تم تأمين الطفل صحيا في إحدى شركات التأمين القانونية وأن ال يكون قد تجاوز عمره سن 12 ال أو يجب أن يكون من ذوي االحتياجات الخاصة ومعتمد على مساعدة الغير. كما يجب أن ال يكون هناك شخص آخر مقيم في المنزل يقوم على رعاية الطفل. ويستمر هذا الحق لمدة 10 أيام عمل لكل طفل. أما فيما يخص المعيلين لوحدهم فيشمل هذا الحق يوما لكل طفل. وفي حال كان الطفل يعاني من مرض شديد أو من مرض مستعص ال يرجى شفاؤه يتوقع جراؤه وفاة المريض بعد أسابيع أو شهور قليلة فإن التحديد الزمني يرفع عن هذا الحق ألحد األبوين. كما يحق لألبوين الحصول على هذه المخصصات العالجية في حال خضع الطفل للعالج السريري أو تلقى العالج النهاري في إحدى المستشفيات. 2. Haushaltshilfe Versicherte erhalten Haushaltshilfe, wenn es ihnen wegen einer Krankenhausbehandlung, einer stationären oder ambulanten Kur oder wegen häuslicher Krankenpflege nicht möglich ist, den Haushalt weiterzuführen. Voraussetzung ist ferner, dass im Haushalt ein Kind lebt, welches das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist. Versicherte erhalten auch dann Haushaltshilfe, wenn ihnen die Weiterführung des Haushalts wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung, nicht möglich ist. Der Anspruch ist in diesen Fällen auf vier Wochen begrenzt. Lebt im Haushalt ein Kind, das das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist, verlängert sich der Anspruch auf längstens 26 Wochen. Ausgeschlossen ist der Anspruch auf Haushaltshilfe in den Fällen, in denen eine im Haushalt lebende Person (z.b. ein dort lebender Großelternteil) den Haushalt weiterführen könnte

22 مساعدة في التدبير المنزلي: يحق للمؤمن عليهم تلقي مساعدة في التدبير المنزلي إذا تعذر القيام بمستلزمات تدبير المنزل بسبب الخضوع للعالج الطبي في مستشفى أو تلقي إجراءات استشفائية أو إعادة تأهيل سريري أو نهاري أو رعاية طبية منزلية شريطة أن يقيم في المزنل طفل لم يتجاوز عمره سن ال 12 عاما أو أن يكون من ذوي االحتياجات الخاصة ومعتمد على مساعدة الغير. كما يحق للمؤمن عليهم الحصول على مساعدة في التدبير المنزلي في حال تعذر االستمرار في القيام بتدبير المنزل بسبب مرض شديد أو سوء حالة المرض وخصوصا بعد اإلقامة في المستشفى أو إجراء عملية في العيادة الخارجية أو بعد الخضوع لعالج في العيادة النهارية. وتم تحديد الحصول على هذا الحق بفترة 4 أسابيع. أما إذا كان يقيم في المنزل طفل لم يتجاوز سن ال 12 عاما أو كان من ذوي االحتياجات الخاصة ومعتمد على مساعدة الغير فتمدد هذه الفترة إلى 26 أسبوعا على أقصى تقدير. لكن يستثنى من الحصول على هذه المساعدة من كان يقيم لديه شخص بوسعه القيام بالتدبير المنزلي كأحد الجدين على سبيل المثال Begleitperson im Krankenhaus Bei stationärer Behandlung des Kindes übernimmt die Krankenkasse die Kosten für die Aufnahme einer Begleitperson, wenn diese aus medizinischen Gründen für die Behandlung notwendig ist. Die medizinische Notwendigkeit muss vom Krankenhausarzt bestätigt werden. شخص مرافق في المستشفى: في حال خضع المريض لمعالجة سريرية فإن شركة التأمين تتحمل تكاليف استقبال شخص مرافق إذا كان وجوده ضروريا التمام المعالجة من ناحية طبية حيث يجب على طبيب األسرة المختص تأكيد ذلك..3 X. Zuzahlungs- und Befreiungsregelungen Alle Versicherten, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, müssen Zuzahlungen zu den Leistungen der Krankenkasse leisten. Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren sind mit Ausnahme der Zuzahlungen bei Fahrkosten von den Zuzahlungen befreit. Grundsätzlich wird bei allen Leistungen der Krankenkasse eine Zuzahlung von 10 Prozent der Kosten erhoben, wobei mindestens 5 Euro höchstens aber 10 Euro je Leistung zu zahlen sind. Bei Heilmitteln und häuslicher Krankenpflege beträgt die Zuzahlung 10 Prozent der Kosten sowie zusätzlich 22

23 10 Euro je Verordnung. Als Zuzahlungen zu stationären Maßnahmen (Krankenhausaufenthalt) werden je Kalendertag 10 Euro erhoben. Es gibt allerdings Belastungsgrenzen. Pro Kalenderjahr muss ein Versicherter maximal Zuzahlungen in Höhe von 2 Prozent seines jährlichen Bruttoeinkommens leisten. Bei chronisch kranken und behinderten Menschen, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, liegt die Belastungsgrenze bei 1 Prozent ihrer jährlichen Bruttoeinnahmen (sogenannte Chroniker-Regelung). Eine schwerwiegende chronische Erkrankung liegt vor, wenn sich der Versicherte in ärztlicher Dauerbehandlung befindet (nachgewiesen durch einen Arztbesuch wegen derselben Krankheit pro Quartal) und zusätzlich mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt ist: Es liegt Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe II oder III vor (Beachte: Zum Zeitpunkt der Drucklegung dieses Ratgebers im April 2017 war hinsichtlich dieses Kriteriums noch keine Anpassung der Chroniker-Richtlinie an die zum 1. Januar 2017 eingeführten Pflegegrade (siehe dazu die Ausführungen in Kapitel B) I. 1. erfolgt). Es liegt ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 vor. Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung erforderlich, ohne die eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist. Dem Versicherten wurde ferner ärztlich bestätigt, dass er sich therapiegerecht verhält. Auch gesetzlich versicherte Heimbewohner sowie Versicherte, die Arbeitslosengeld II oder Leistungen der Grundsicherung im Alter oder bei Erwerbsminderung nach dem SGB XII beziehen, sind dazu verpflichtet, Zuzahlungen zu leisten. Bei diesem Personenkreis beläuft sich die Belastungsgrenze auf 98,16 Euro (2 Prozent der Bruttoeinnahmen) oder wenn der Betroffene an einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung leidet auf 49,08 Euro (1 Prozent der Bruttoeinnahmen). Wird die Belastungsgrenze bereits innerhalb eines Kalenderjahres erreicht, hat die Krankenkasse eine Bescheinigung darüber zu erteilen, dass für den Rest des Jahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind. Für Mehrkosten, die Versicherte zahlen müssen, weil der Preis eines Medikaments oder eines Hilfsmittels den hierfür festgelegten Festbetrag übersteigt (siehe dazu die Ausführungen in diesem Kapitel unter A) I. und A) III.), gibt es keine Obergrenze. Diese Kosten werden auch nicht bei der Ermittlung der Belastungsgrenze berücksichtigt. Sie müssen deshalb auch dann geleistet werden, wenn bereits eine Befreiungsbescheinigung vorliegt X اإلعفاء من دفع مبالغ إضافية: 23

24 يجب على المؤمن عليهم ممن أكملوا سن ال 18 عاما دفع مبالغ إضافية فوق الخدمات الطبية التي تقدمها شركات التأمين الصحي في حين يعفى األطفال والقاصرون تحت سن ال 18 عاما من دفع المبالغ اإلضافية باستثناء دفع مبلغ إضافي عند شراء تذاكر المواصالت. ومبدئيا يجب يتم دفع مبلغ بنسبة 10 في المئة من النفقات في حين يجب دفع مبلغ 5 يورو على األقل و 10 يورو على األكثر مقابل كل خدمة من الخدمات العالجية. أما فيما يتعلق بالوسائل االستشفائية والرعاية الطبية االستشفائية فينبغي دفع مبلغ إضافي بقيمة 10 في المئة من قيمة التكاليف فضال عن 10 يورو إضافية تدفع لقاء كل توصية طبية. لكن هناك ما يطلق عليه اسم "حدود اإلجهاد" إذ يجب على كل شخص مؤم ن عليه دفع مبالغ إضافية قصوى بنسبة 2 في المئة من إجمالي دخله السنوي. أما المرضى الذين يعانون من أمراض مزمنة واألشخاص المعوقون ممن يخضعون لمعالجة دائما بسبب المرض الشديد نفسه فإن حد اإلجهاد يبلغ 1 في المئة من إجمالي دخلهم السنوي أو ما يطلق عليه اإلجراء الخاص بالمرضى المزمنين. ويمكن تعريف المرض المزمن بأنه المرض الذي يستوجب خضوع المريض لمعالجة دائمة )مع إثبات ذلك من خالل زيارة واحدة للطبيب في خالل 3 شهور( باإلضافة إلى إيفاء المريض بأحد الشروط التالية: حاجة المريض إلى الرعاية وفقا للتصنيف ضمن درجتي الرعاية II و III )يرجر مراعاة أنه حتى موعد طبع هذا الكتيب بتاريخ 1 أبريل 2017 لم تتم بخصوص هذا الجانب مالءمة التعليمات 2017 أنظر يناير 1 الخاصة بأصحاب األمراض المزمنة بالدرجة الرعوية المحدثة بتاريخ التفاصيل الخاصة بهذا الشأن في الفصل)ثانيا I. 1( إعاقة المريض بدرجة 60 أو تناقص القدرة على العمل بدرجة 60. من الالزم تقديم عالج طبي بشكل مستمر والتي بدونها ي توقع طروء تردي على الحالة المرضية أو تناقص في متوسط األعمار أو التأثر بشكل سلبي في كفاءة وأسلوب المعيشة. كما ينبغي الحصول على شهادة من الطبيب تفيد أنه يتصرف بما يتوافق مع مقتضيات المعالجة. كذلك فإن المقيمين في الدور المخصصة لمحتاجي الرعاية الخاصة المؤمن عليهم بشكل قانوني ممن يتقاضون مخصصات بطالة أو المعونات المخصصة لتأمين العيش في سن الشيخوخة أو عند تناقص القدرة على العمل وفقا لنصوص كتاب قوانين الشؤون االجتماعية الثاني عشر ملزمون بدفع مبالغ

25 إضافية. ويبلغ في هذه الحاالت حد اإلجهاد 98,16 يورو )أي ما قيمته 2 في المئة من إجمالي الدخل( أو 49,08 يورو )أي 1 في المئة من إجمالي الدخل( في حال كان الشخص المعني يعاني من مرض شديد ومزمن. وفي حال تم التوصل إلى حد اإلجهاد خالل 6 أشهر فيتعين على شركة التأمين الصحي إصدار شهادة تفيد بأنه ال ينبغي على المريض دفع أي مبالغ إضافية طيلة بقية العام. أما بالنسبة للنفقات الزائدة التي يتعين على المؤمن عليه تسديدها نظرا ألن سعر األدوية أو الوسائل المساعدة يتجاوز المبلغ الثابت المحدد لهذا الغرض فال يتم تحديد حد أعلى. )لمزيد من التفاصيل يرجى مراجعة البندين أوال.I و أوال III. في هذا الفصل(. كما أنه ال تتم مراعاة هذه النفقات عند رصد حد اإلجهاد لذا فيجب دفعها حتى في حال توفر شهادة باإلعفاء من الدفع. - B) Leistungen bei Pflegebedürftigkeit Leistungen bei Pflegebedürftigkeit werden in der Regel von der Pflegeversicherung gewährt. Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen ihrer Selbstständigkeit aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit einer gesetzlich festgelegten Schwere bestehen. Der Leistungsumfang der gesetzlichen Pflegeversicherung ist im Sozialgesetzbuch XI geregelt. Die Leistungen der privaten Pflegeversicherung richten sich nach dem Pflegeversicherungsvertrag. Dieser muss Leistungen vorsehen, die denen der gesetzlichen Pflegeversicherung gleichwertig sind. Ein Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung besteht, wenn der Versicherte in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung mindestens zwei Jahre versichert war. Durch das Zweite Pflegestärkungsgesetz (PSG II) ist zum 1. Januar 2017 der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff im SGB XI eingeführt wurde. Statt der bisherigen drei Pflegestufen gibt es jetzt fünf Pflegegrade. Das Begutachtungssystem, nach dem der Grad der Pflegebedürftigkeit ermittelt wird, wurde dazu auf eine neue Grundlage gestellt. Wer bereits am 31. Dezember 2016 pflegebedürftig war, wurde ohne erneute Begutachtung in das neue System übergeleitet. Hinweise für Menschen mit ausländischer Staatsangehörigkeit In Deutschland lebende Menschen mit ausländischer Staatsangehörigkeit, die Mitglied einer gesetzlichen Pflegeversicherung sind, können die im SGB XI geregelten Leistungen ebenfalls beanspruchen. Ausländische Staatsangehörige, die in Deutschland einer sozialversicherungspflichtigen Beschäftigung nachgehen oder Arbeitslosengeld II beziehen, sind pflichtversichert in der gesetzlichen Pflegekasse. ثانياا( الخدمات التي تقدم للحاالت المحتاجة للرعاية: 25

26 تضمن هيئة التأمين الرعوي عادة دفع معونات للحاالت المحتاجة للرعاية. ويمكن تعريف المحتاج إلى الرعاية بأنه كل شخص يحد الضرر أو اإلعاقة في صحته من استقالليته ولذلك فهو معتمد على مساعدة اآلخرين. كما ينبغي أن يكون هذا االحتياج بشكل دائم ولمدة ال تقل عن 6 شهور على األقل ووفقا لدرجة بالغة محددة وموثقة قانونيا. وقد تم تحديد حجم المساعدات التي تقدمها شركة التأمين الرعوي ضمن كتاب قوانين الشؤون االجتماعية الحادي عشر. أما المساعدات التي تقدمها شركات الرعاية الطبية الخاصة فتتوقف على ما تم االتفاق عليه في عقد التأمين الذي يجب أن ينص على مساعدات مكافئة لتلك التي تقدمها شركات التأمين الرعوي القانونية. ويكون هناك استحقاق للحصول على معونات التأمين الرعوي في حال كان الشخص المؤمن عليه خالل األعوام العشر الماضية قيد التأمين على مدى عامين قبل تقديم الطلب. يشار إلى أن قانون تعزيز الرعاية الثاني قد أدرد ضمن كتاب قوانين الشؤون االجتماعية الحادي عشر اعتبارا من تاريخ 1 يناير 2017 حيث باتت هناك 5 درجات رعاية بدال من الدرجات الثالث السابقة. وتم إعداد منظومة التقييم التي تحدد درجة االحتياج إلى الرعاية وفقا ألسس وضوابط جديدة. أما من كان بتاريخ 31 ديسمبر مصنفا على أنه بحاجة إلى الرعاية فقد تم نقله مباشرة ضمن المنظومة الجديدة. إرشادات للمواطنين األجان : يحق لألجانب المقيمين في ألمانيا والم ؤمن عليهم في شركة تأمين صحي قانونية كذلك الحصول على المخصصات المنصوص عليها في قانون الشؤون االجتماعية السادس. أما األجانب ممن يمارسون في ألمانيا عمال يستوجب إبرامهم لعقد ضمان اجتماعي أو يتقاضون مخصصات البطالة من الفئة الثانية فيتعين عليهم التأمين في شركة للتأمين الصحي. I. Leistungen der Pflegeversicherung Pflegebedürftige Menschen haben Anspruch auf häusliche, teilstationäre und vollstationäre Pflege. Ob und in welcher Höhe Ansprüche auf Leistungen der Pflegeversicherung bestehen, hängt vom Schweregrad der Pflegebedürftigkeit ab. Die Pflegeversicherung unterscheidet fünf Pflegegrade. Viele Leistungen werden nur für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 gewährt. Der Gesetzgeber begründet dies damit, dass die Beeinträchtigungen von Personen im Pflegegrad 1 gering seien und lediglich Teilhilfen bei der Selbstversorgung und bei der Haushaltsführung erforderten. Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 haben deshalb nur begrenzten Zugang zu den Leistungen der Pflegeversicherung. I مخصصات شركات تأمين الرعاية: 26

27 يحق لألشخاص المحتاجين إلى الرعاية الحصول على هذه الرعاية إما منزليا أوسريريا جزئيا أو كليا. ويتوقف مدى أحقية وحجم مخصصات التأمين الرعوي على مدى شدة االحتياج الحاجة إلى الرعاية. ووفقا لمعايير شركات التأمين الرعوي تنقسم درجات الرعاية إلى 5 درجات. وال يتو توفير كثير من المساعدات إال للمحتاجين للرعاية من الدرجة 2 إلى 5. ويعلل المشرعون ذلك بأن من يندرجون تحت درجة الرعاية 1 ال يعانون إال من تضرر قليل وال يحتاجون إال لمساعدة جزئية في تأمين حاجياتهم وفي تدبير أمورهم المنزلية. لذا فإن من يصنفون تحت الفئة 1 من فئات االحتياج الرعوي ال يحصلون إال على قدر ضئيل من مساعدات الرعاية. 1. Pflegegrade und Begutachtungssystem Neu ist seit 2017, dass sich der Pflegegrad anhand der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit bemisst. Bislang waren bestimmte Zeitwerte für die Zuordnung zu einer Pflegestufe maßgeblich. Wer früher einen täglichen Hilfebedarf für die Pflege von drei Stunden hatte, wurde z.b. der Pflegestufe II zugeordnet. Mit dem neuen Begutachtungsassessment (NBA) wird bei Personen, die ab dem 1. Januar 2017 erstmals einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung stellen (Neufälle), der Grad ihrer Selbstständigkeit bei Aktivitäten in insgesamt sechs pflegerelevanten Bereichen erfasst. Dazu gehören z.b. die Bereiche Mobilität sowie kognitive und kommunikative Fähigkeiten. Das Begutachtungssystem berücksichtigt damit auch den besonderen Hilfe- und Betreuungsbedarf von Menschen mit geistiger Behinderung oder psychischen Einschränkungen, was bisher nicht möglich war. Die eingeschränkte Alltagskompetenz wird deshalb nicht mehr gesondert geprüft und die frühere Unterscheidung von Pflegebedürftigen mit und ohne eingeschränkte Alltagskompetenz entfällt. Jeder der sechs pflegerelevanten Bereiche umfasst eine Gruppe artverwandter Kriterien, die im Hinblick auf die selbstständige Ausführung durch den Pflegebedürftigen begutachtet werden. Im Bereich Mobilität wird zum Beispiel erfasst, ob und inwieweit der Pflegebedürftige imstande ist, selbstständig Treppen zu steigen oder sich umzusetzen. Bei der Ermittlung des Schweregrades der Pflegebedürftigkeit fallen die einzelnen Bereiche prozentual unterschiedlich ins Gewicht. Die nachfolgende Tabelle gibt eine Übersicht über die begutachtungsrelevanten Bereiche und deren Gewichtung bei der Ermittlung des Pflegegrades. Bereich: Umfasst unter anderem folgende Kriterien: Gewichtung: 1. Mobilität Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen 10 % 2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten 3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen Örtliche und zeitliche Orientierung, Erkennen von Risiken und Gefahren Nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, Ängste zusammen: 15 % 27